ABSTRACT
Antecedentes: la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección de la EAo. El alto riesgo quirúrgico de algunos pacientes hizo que se desarrollaran técnicas alternativas: implantación percutánea y bioprótesis sin suturas que reducen el tiempo quirúrgico. En nuestro centro se implantaron quirúrgicamente las primeras prótesis biológicas sin sutura en posición aórtica (Perceval ®) en pacientes con EAo severa del Uruguay. La evaluación ecocardiográfica preoperatoria difiere con respecto a variables analizadas tradicionalmente. Estas prótesis son diseñadas en tamaño S, M, L y XL. Su correlación con las prótesis tradicionales es: S (N°19-21), M (N° 21-23), L (N°23-25), XL (N°23-25). Objetivo: mostrar la valoración ecocardiográfica en el seguimiento a 18±6 meses en este tipo de prótesis. Material y método: entre agosto de 2015 y setiembre de 2016 se implantaron en nuestro centro 14 prótesis biológicas Perceval ®. Todos los pacientes cumplían las indicaciones de reemplazo valvular aórtico por EAo severa según las guías internacionales de 2014. Del ETT preoperatorio se debe considerar además la relación unión sinotubular/anillo. Contraindican el implante de esta prótesis una relación unión sinotubular/anillo >1,3, aneurisma de aorta ascendente o una válvula bicúspide. Se realizó ETE intraoperatorio y ETT previo al alta a todos los pacientes. Durante el mes de agosto de 2017 se llamó a todos los pacientes para nuevo ETT de control. Resultados: la edad media de los pacientes fue 77 años, el 64% fueron mujeres, 50% de los pacientes recibieron además una CRM. El tamaño de la prótesis implantada fue: 3 pacientes S, 6 M, 3 L y 2 XL. Los 14 pacientes estaban vivos a agosto de 2017. Cinco pacientes no concurrieron a realizarse el ETT. De los nueve pacientes que sí lo hicieron, el gradiente medio promedio fue 12 mmHg, cinco presentaban una insuficiencia protésica leve, uno leve a moderada y tres no presentaban insuficiencia detectable al color. Conclusiones: el implante de la prótesis Perceval ® es factible en pacientes con EAo severa. Los resultados ecocardiográficos son satisfactorios destacando el buen perfil hemodinámico con todos los tamaños. La visualización directa de la válvula así como su verdadero reemplazo y la posibilidad de realizar una técnica combinada son elementos diferenciales con respecto al implante percutáneo.
ABSTRACT
Historia clínica: mujer, 35 años, sana, no consumo de drogas intravenosas. Historia de un mes de lumbalgia, fiebre y leucocitosis sin foco clínico evidente; recibiendo tratamiento antibiótico empírico y analgésicos intramusculares. Mala evolución, ingreso a CTI con depresión de conciencia, sepsis con disfunción orgánica múltiple e infección en sitio de punción glúteo. Pruebas complementarias: TAC Tx: atelectasia de parénquima basal bilateral asociada a múltiples áreas de consolidación y abscesos, algunos cavitados. Hemocultivos: Staphylococcus aureus oxacilina sensible. ETE: válvula pulmonar con gran masa adherida a sus velos, elongada e hipermóvil de 30 por 4 mm generando insuficiencia pulmonar severa. IT leve, PSAP 43 mmHg. Otra masa intracavitaria que impresiona adherida al septum interventricular en el VD de 15 por 13 mm. FEVI normal. Evolución clínica: cirugía, válvula tricúspide sana, masa adyacente a músculo papilar que se extiende contra el septum del VD hacia la pulmonar comprometiéndola totalmente. Se realiza reemplazo valvular pulmonar con bioprótesis Mitroflow número 21 más resección de vegetación. Buena evolución, mejoría clínica-paraclínica, sin falla cardíaca ni actividad infecciosa, bajo tratamiento con cefazolina 8 g/día (6 semanas) + gentamicina 240 mg día (2 semanas). Diagnóstico: EI derecha con compromiso de válvula pulmonar complicada con embolias sépticas pulmonares a Staphylococcus aureus. Discusión: la EI derecha causa un 5-10% del total de EI, afectando fundamentalmente a la válvula tricúspide, raramente a la pulmonar. Los factores de riesgo son: adictos a drogas endovenosas, portadores de MP, CDAI, catéteres centrales, cardiopatías congénitas. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, con puerta de entrada cutánea, tiene alto riesgo embólico, sepsis y morbimortalidad. Antibioticoterapia empírica inicial debe de cubrir la cepa meticilino resistente. Considerar cirugía en: microorganismo difícil de eliminar, bacteriemia > 7 días con tratamiento adecuado, vegetaciones > 20 mm con embolias pulmonares recurrentes e IC secundaria a IT con mala respuesta al tratamiento. Existe poca experiencia sobre el recambio de válvula pulmonar, teniendo como opciones las prótesis mecánicas, biológicas y los homoinjertos. Las biológicas presentan buenos resultados a corto y mediano plazo, no así las mecánicas por alto riesgo embólico y los homoinjertos por poca disponibilidad. La degeneración protésica se asocia a: edad temprana, sobredimensión, mayor área de superficie corporal y tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar.